Qu’est-ce que la LAM, et comment la traitons-nous?
Communication du Dr Adrien Shifren, directeur de la LAM Clinic (Centre de compétence) Barnes Jewish Hospital, Saint-Louis, Missouri. Cincinnati, 6-9 septembre 2018
La LAM, comme on sait, est une maladie rare qui ne touche en principe que des femmes (3-5 patientes par million de personnes). Une altération génétique provoque une prolifération de cellules musculaires lisses d’origine inconnue qui envahissent les poumons et empêchent leur bon fonctionnement en détruisant le tissu alvéolaire. Beaucoup de cas ne sont pas diagnostiqués au début de la maladie. Car c’est une pathologie complexe et parfois difficile à diagnostiquer, chaque cas étant un peu différent. Il y a les LAM sporadiques et les LAM STB (sclérose tubéreuse de Bourneville). L’âge moyen des patientes, au moment du diagnostic, est de 35 ans, mais on décèle des cas de 12 à 75 ans. Divers symptômes ressemblent à certaines autres maladies pulmonaires, comme l’asthme, ou la bronchite chronique. La LAM n’est donc pas toujours décelée sur une radiographie de routine du thorax. Le diagnostic se fait par une démarche progressive :
- Scan des poumons présentant des kystes conformes à ceux de la LAM.
- Symptômes annexes :
- Angiomyolipome du rein.
- Chylothorax ou chyle abdominal.
- Taux élevé de VEGF-D > 800 pg/ ml (induisant la prolifération lymphatique et favorisant l’extension de cellules tumorales vers les lymphatiques).
- Sclérose tubéreuse de Bourneville.
- Biopsie de poumon (ou d’un autre tissu) permettant d’attester la LAM.
Quels sont les critères pour commencer un traitement ?
Les critères élaborés à l’occasion de l’essai clinique MILES incluent les éléments suivants :
- VEMS (volume expiratoire forcé en une seconde), moins de 70% de la valeur théorique.
- Rapide déclin de la fonction pulmonaire (même si VEMS>70% ).
- Fonction pulmonaire anormale selon des indicateurs tels que DLCO (capacité de diffusion du gaz) ou « air-trapping » (rétention d’air).
- Epanchements de chyle.
Suivi médical :
Avant tout traitement, on prend une formule sanguine complète et l’on vérifie la fonction hépatique, ainsi que la cholestérolémie.
La rapamycine ou sirolimus permet de ralentir la progression de la maladie, mais ne la guérit pas. Au début, on prescrivait 2mg/jour, mais aujourd’hui, on préconise plutôt 1 mg/j. Ce médicament peut avoir les effets secondaires suivants :
- œdème des membres inférieurs
- aphtes
- hypercholestérolémie
- acné
- hypertension
- fonction rénale diminuée.
Lors d’un traitement au sirolimus, on en mesure régulièrement le niveau sanguin au début de la prise, puis des contrôles ont lieu chaque mois.
La fonction pulmonaire est contrôlée tous les trois mois.
Un CT Scan (tomodensitométrie) est réalisé après 2-3 ans pour mesurer la progression de la maladie. Il faut veiller à n’exposer les jeunes femmes en âge de procréer qu’à un minimum de radiations.
Un étroit suivi médical est nécessaire pour repérer d’autres problèmes de santé. Ainsi, le vaccin antigrippe est vivement recommandé (mais pas de vaccins vivants, car le sirolimus est un immunodépresseur).
La fonction pulmonaire diminue-t-elle sous sirolimus ?
Sirolimus stabilise la fonction pulmonaire chez la plupart des patientes LAM. Si la capacité diminue malgré tout, il faut chercher d’autres explications pour ce déclin, telles que : asthme, pneumothorax, complications diverses, ou douleur thoracique modifiant l’aptitude aux tests respiratoires.
Autres thérapies
On peut alors essayer un dosage plus élevé, et envisager de s’engager dans un essai clinique de thérapie combinée, voire tenter un régime sans graisse, drainer un chylothorax, ou pratiquer une pleurodèse (collage de la plèvre). Cette dernière thérapie est désormais recommandée déjà après le premier pneumothorax. Toute chirurgie devrait avoir lieu dans un centre de compétence LAM.
