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La maladie

La maladie

Qu’est ce que la LAM ?

NOTA BENE: Les informations médicales figurant sur ce site ne sont que des informations générales et n’engagent pas la responsabilité de l’Association FLAM. Chaque cas est en effet particulier et doit impérativement être examiné par un praticien spécialiste.

La lymphangioléiomyomatose (LAM) est une maladie rare, insidieuse et épuisante, dont les manifestations sont principalement pulmonaires. D’origine génétique, la LAM ne touche en principe que des femmes (de 1 à 9 cas par million), souvent jeunes, en âge de procréer. Sous sa forme dite “sporadique”, la plus rare, elle n’est pas transmissible, ni héréditaire, contrairement à la LAM qui accompagne parfois la sclérose tubéreuse de Bourneville (STB).  A titre très exceptionnel, des hommes peuvent être atteints (un seul cas rapporté en France). Pour l’instant, il n’existe pas de traitement permettant une guérison définitive. Mais de grands espoirs portent sur le sirolimus ( ou  rapamycine) prescrit dans certains cas, qui permet de ralentir la progression de la maladie.

Carte localisation des 82 Flamistes 2018

Étymologiquement, la «LymphAngioléioMyomatose» (le plus long mot du dictionnaire médical français !) renvoie à :

  • lymphe : liquide riche en lipides circulant dans les vaisseaux lymphatiques
  • angio : vaisseaux sanguins
  • léiomyome : tumeur bénigne composée de cellules musculaires lisses
  • -atose : suffixe indiquant un état pathologique.

Cette maladie pulmonaire polykystique est caractérisée par la destruction kystique progressive des poumons et par des anomalies lymphatiques, fréquemment associées à des angiomyolipomes rénaux. La LAM apparaît parfois de manière sporadique (non héréditaire), ou alors chez des patients atteints de sclérose tubéreuse de Bourneville (STB), (peut être transmise héréditairement).

Cette pathologie se caractérise par une prolifération de cellules musculaires lisses provoquant un trouble respiratoire obstructif. La surpression dans les alvéoles pulmonaires provoque peu à peu la destruction des tissus pulmonaires ; de nombreux kystes (bulles d’air) se forment ainsi dans les poumons, réduisant plus ou moins fortement la capacité respiratoire.

L’évolution de la maladie est extrêmement variable selon les patientes ; elle est de ce fait difficilement prévisible. Certaines formes sont peu évolutives.

Hormis le sirolimus (rapamycine), il n’existe à ce jour que peu de traitements ayant fait la preuve de leur efficacité. Pour les formes avancées de la maladie, la transplantation pulmonaire est le seul recours envisageable.

Plus de précisions se trouvent sur le site Orphanet, ainsi que dans le volet “Médical” de ce site web.

Diagnostic LAM. Dessin par Pécub (Pierpaolo Pugnale) 2018

Premiers symptômes

La LAM est généralement diagnostiquée à la suite des événements suivants :

  • consultation pour une dyspnée (essoufflement, gêne respiratoire), souvent à l’effort ;
  • radiographie de routine ou pour une toute autre cause, montrant une image anormale ;
  • événement aigu : pneumothorax (circonstance découverte dans 50% des cas), chylothorax, ascite chyleuse, ou complication d’ angiomyolipome rénal.

Le diagnostic peut être posé à partir de l’histoire médicale et de l’examen clinique, avec

  • tomodensitométrie (scanner) du thorax montrant un aspect caractéristique de kystes multiples à parois fines, souvent associé à une autre anomalie : angiomyolipome rénal et/ou adénopathies (ganglions) au scanner abdominal avec ascite chyleuse (liquide riche en lipides dans l’abdomen).
  • analyse de sang (taux important du marqueur VEGF-D).
  • une biopsie pulmonaire n’est pas nécessaire dans la plupart des cas pour obtenir un diagnostic de certitude.

Une note d’espoir

Des recherches récentes ont mis en évidence qu’une mutation génétique entraînant un dysfonctionnement d’une protéine (mTOR) au niveau cellulaire semble être à l’origine, pour la LAM, de la prolifération de cellules musculaires lisses envahissant les poumons. Si la cause de la mutation génétique reste inconnue à ce jour (mutation dite sporadique), et qu’il n’est donc pas possible encore de guérir la maladie, un médicament offre tout de même une ouverture: c’est  le sirolimus, ou rapamycine et ses analogues, les inhibiteurs mTOR.. Son principe actif est tiré d’une bactérie filamenteuse, Streptomyces hygroscopicus provenant du sol de l’île de Pâques, une terre dont le nom ancien est Rapa Nui en langue autochtone. La molécule, isolée en 1975 par des chercheurs canadiens, a été d’abord utilisée comme antibiotique et immunodépresseur. En 2011, des chercheurs ont prouvé, par un essai à grande échelle sur des patientes, qu’elle avait aussi pour effet de bloquer, ou tout au moins ralentir considérablement, la LAM. Ce traitement spécifique a été approuvé en mai 2015 et est dès lors prescrit en cas de besoin.

Îles de Pâques (Rapa Nui, c’est à dire la Grande Rapa, en langue rapanui). Elle a donné son nom à la rapamycine (dite aussi sirolimus).  Photographie Yves Picq, 2013 (CC-SA).

Transplantation

En cas d’évolution avancée de la maladie, la transplantation pulmonaire (ou même cœur-poumon) reste l’ultime possibilité. Les résultats des transplantations effectuées chez les patientes atteintes de LAM ne sont pas significativement différents de ceux effectués pour d’autres pathologies. Bien que des cas de récidive de la maladie dans le poumon greffé aient été rapportés, ceux-ci ne remettent pas en cause le bien-fondé d’un recours à une transplantation.

La transplantation pulmonaire, même si elle présente des taux de réussite encourageants, reste toutefois très délicate, avec des résultats imparfaits (de l’ordre de 60% de survie à deux ans après la transplantation)

Manifestations de la maladie

La LAM ne touchant surtout que les femmes et le fait que la maladie, dans certains cas, ait progressé plus vite pendant des grossesses, plaide en faveur d’un caractère hormono-dépendant de la maladie.

Un suivi régulier (plus ou moins rapproché, en fonction de l’évolution) est recommandé, avec radiographies, scanners, exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) et gaz du sang. Une échographie abdominale est généralement recommandée à intervalles réguliers afin de vérifier la présence éventuelle d’angiomyolipomes rénaux ou de surveiller leur évolution.

Pneumothorax

Un pneumothorax est un épanchement d’air dans la plèvre (ou enveloppe séreuse des poumons les séparant de la paroi thoracique) dû à la rupture de kystes. Cet épanchement d’air entraîne l’affaissement et la rétraction plus ou moins importante du poumon, qui ne peut donc plus fonctionner correctement. Un pneumothorax se traduit  par une gêne respiratoire d’intensité variable, associée parfois à une douleur et peut survenir spontanément, en l’absence de tout effort. C’est l’une des manifestations les plus courantes de la LAM. Dans un tel cas, il faut se rendre immédiatement au service des urgences en expliquant que les pneumothorax sont très fréquents dans cette maladie.

Le traitement consiste en la pose d’un drain thoracique avec aspiration. Malheureusement, ces pneumothorax sont souvent récidivants. Ils peuvent nécessiter une intervention chirurgicale visant à «coller» le poumon à la paroi thoracique (pleurodèse) afin d’éviter qu’ils ne se reproduisent. On considère maintenant que cette intervention doit être effectuée le plus tôt possible afin d’éviter d’autres pneumothorax qui nuisent à la qualité de vie des patientes et peuvent aggraver l’insuffisance respiratoire. Diverses techniques chirurgicales  permettent des types d’intervention qui ne compromettent plus de futures transplantations.

Chylothorax

Le chyle est un liquide composé de lymphe et de graisses provenant de l’alimentation. Il peut arriver que ce liquide s’accumule dans la cavité pleurale à cause de kystes sur les vaisseaux lymphatiques. Dans ce cas, il peut être utile d’évacuer le liquide par aspiration, mais il semble préférable, à long terme, de tenter d’éviter son accumulation par une intervention chirurgicale. Un régime pauvre en graisses et favorisant une variété particulière de lipides (triglycérides à chaîne moyenne) peut se révéler efficace. Par ailleurs, un traitement à base d’octréotide est à l’étude et peut être proposé.

Ascite chyleuse

Une ascite est définie par la présence de liquide abdominal entre les deux membranes du péritoine. Si l’ascite est importante, une ponction peut s’avérer indispensable. Dans certains cas, une intervention chirurgicale peut être proposée.

Angiomyolipomes rénaux

Un angiomyolipome est une tumeur bénigne composée d’un mélange de cellules vasculaires, musculaires et graisseuses. Ces angiomyolipomes sont présents dans environ la moitié des cas de LAM et détectés au moyen d’une échographie abdominale ou d’un scanner. Souvent asymptomatiques, ils ne nécessitent aucun traitement lorsqu’ils restent de petite taille (inférieure à 4 cm). S’ils grossissent et/ou entraînent des douleurs ou hémorragies, il faut traiter soit par par intervention chirurgicale (ablation de la tumeur en conservant le maximum de tissu rénal), soit par embolisation (injection sélective en radiologie interventionnelle d’un bouchon dans le vaisseau irrigant la tumeur). Il est donc nécessaire de surveiller l’évolution de ces tumeurs.

Insuffisance respiratoire

L’altération progressive du tissu pulmonaire due à la présence des kystes entraîne à terme une insuffisance respiratoire plus ou moins sévère. La prise en charge de ce handicap repose, comme pour les insuffisances respiratoires de toutes causes, sur l’oxygénothérapie (au repos et/ou à l’effort). Cette oxygénothérapie se fait au moyen d’un poste fixe ou avec de petits matériels portables qui permettent de se déplacer en maintenant une bonne oxygénation de l’organisme. Parfois, des matériels d’aide à la respiration (ventilation non invasive au masque) sont utiles pour éviter la fatigue des muscles respiratoires. L’arrêt du tabagisme est vivement recommandé, ainsi que les vaccinations antigrippales et anti-pneumococciques. Ces vaccins sont pris en charge par la sécurité sociale.

VIVRE AVEC LA LAM

“Au mois de juin”,, par Laurits Andersen Ring 1899, (Nat. Gallery Norvège)

Une fois le diagnostic posé, il est nécessaire d’encaisser le choc et d’apprendre à vivre avec cette maladie. Nous donnons ci-dessous un certain nombre d’éléments visant à vous aider, à fournir des débuts de réponse aux très nombreuses questions que vous vous posez.

Pronostic sur l’évolution de la maladie

Ce pronostic est impossible à établir clairement. On a dit dans le passé que l’espérance de survie était de dix ans après le diagnostic. Ce chiffre, parfois encore évoqué, n’est cependant plus d’actualité. De très nombreuses patientes vivent avec la LAM depuis vingt ans, voire depuis beaucoup plus longtemps. En fait, il y a des formes rapidement évolutives, les plus rares mais pouvant entraîner une insuffisance respiratoire grave en quelques mois ou années, et des formes frustes beaucoup plus lentement évolutives compatibles avec une vie quasi-normale pendant de longues années. Tous les intermédiaires sont possibles. Le taux du VGEF-D pourrait permettre de mieux préciser le type évolutif, mais ce n’est pas encore démontré.

Vie courante

On ne peut que conseiller de vivre le plus naturellement possible, en conservant au maximum ses occupations. Il est souhaitable de pratiquer une activité physique, sous contrôle médical lorsque l’insuffisance respiratoire est importante.

Contraception

La prise de contraceptifs oraux est à discuter avec votre gynécologue. Le lien entre la prise de contraceptifs oraux et la LAM n’a jamais été prouvé. Il semble cependant préférable de privilégier une pilule anticonceptionnelle ne contenant que de la progestérone sans œstrogènes.

Grossesse

Il s’agit là d’un problème difficile, peut-être le plus difficile pour les jeunes femmes nouvellement diagnostiquées. Il a été constaté des poussées de la maladie (pneumothorax, chylothorax) pendant des grossesses. Mais chez certaines femmes toutefois, des grossesses sans aggravation de la maladie ont également été observées. S’il est clairement déconseillé d’entreprendre une grossesse en cas d’insuffisance respiratoire, la décision est à prendre au cas par cas dans les formes moins graves de LAM, en prenant en compte le désir de grossesse et l’évolutivité de la maladie.

Voyages en avion

Là encore il n’existe pas de consensus. Certains médecins déconseillent tout voyage en avion. D’autres, plus nombreux, sont beaucoup moins formels. Le risque est celui d’un pneumothorax. La baisse de pression atmosphérique peut entraîner un nouveau pneumothorax ou aggraver un petit pneumothorax préexistant. Là encore, il est recommandé, peu avant d’entreprendre un voyage en avion, d’envisager toutes les possibilités avec votre pneumologue, qui vous conseillera en fonction de votre état de santé.

Sur cette problématique, voir, dans le volet “Médical” de ce même site web, l’article Avion et pneumothorax paru en 2018 et publiant l’étude menée par une brochette de spécialistes, dont les Prof. Jean-François Cordier et Vincent Cottin, avec le Dr Romain Lazor.

Centres de compétences

Pour la liste officielle des Centres de référence, voir l’arrêté du 8 août 2017 portant labellisation des réseaux des centres de référence prenant en charge les maladies rares. On distingue entre les centres de référence et les centres de compétence.

Le centre national de référence coordonnateur des maladies pulmonaires rares (de l’adulte) se trouve à Lyon :
Responsable : Pr Vincent COTTIN
Service de pneumologie – Hôpital Louis Pradel – 28, avenue Doyen Lépine – 69677 LYON BRON.

Sites constitutifs (selon classement de l’arrêté ministériel):

  • AP-HP – HU Paris Nord, site Bichat (Pr. Bruno Crestani).
  • AP-HP -HU Paris, site Avicenne (Pr Hilario Nunes).
  • AP-HP – HU Est parisien , site Tenon (Pr Jacques Cadranel).
  • AP-HP – HU Pitié Salpêtrière (Pr. Christian Strauss).
  • Centre hospitalo-universitaire de Lille (Pr Benoît Wallaert).
  • Centre hospitalo-universitaire de Dijon  (Pr Philippe Bonniaud).

Centres de compétences (selon classement de l’arrêté ministériel):

  • AP -HM Marseille, Hôpital Nord (Pr Martine Reynaud-Guibert)
  • HU Paris Ouest, site G. Pompidou (Pr Dominique Israel-Biet)
  • HU Paris Sud, site Kremlin-Bicêtre AP- HP (Pr David Montani)
  • CHRU de Tours (Pr Sylvain Marchand-Adam)
  • CHU de Besançon (Pr Jean-Charles Dalphin)
  • CHU Côte de Nacre, Caen (Pr Emmanuel Bergot)
  • CHU de Nancy (Pr Emmanuel Gomez)
  • CHU de Nice (Pr Charles Hugo Marquette)
  • CHU de Reims (Pr François Lebargy)
  • CHU de Rennes (Pr Stéphane Jouneau)
  • CHU de Toulouse (Pr Grégoire Prévot)
  • CHU de Grenoble (Pr Sébastien Quétant)
  • CHU Hôpitaux de Bordeaux (Pr Claire Dromer)
  • CHU Montpellier (Pr Arnaud Bourdin)
  • CHU Rouen (Pr Mathieu Salaün)
  • Hôpitaux universitaires de Strasbourg (Pr Sandrine Hirschi)

Pour la Suisse:

  • Centre hospitalier universitaire du canton de Vaud (CHUV), Lausanne (Dr Romain Lazor).

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